Директору Збаразького

 міського комунального

 Будинку дитячої та юнацької творчості

Стельмащук О.Я.

________________________

Заява

Прошу зарахувати мою дитину __________________________________

                                                               (прізвище, ім’я, по батькові)

Дата народження _______________________________________________

У гурток ___________________________________

Прізвище, ім'я, по батькові батька _________________________________

Місце роботи ___________________________________________________

Прізвище, ім'я, по батькові матері __________________________________

Місце роботи____________________________________________________

Домашня адреса__________________________________________________

Контактний телефон батьків _______________________________________

Телефон дитини (якщо є)_________________________________________

Я підтверджую, що ознайомлений(а) з вимогами Закону України „Про захист персональних даних” від 01.06.2010 р. № 2297-VІ (зі змінами)та інших нормативних актів і надаю згоду на використання та обробку власних персональних даних і даних моєї дитини  (включаючи збирання та зберігання) відповідно до ст.8 Закону України „Про захист персональних даних”

___________________________(Підпис одного з батьків)